【2404】工具和手

剑突在胸骨的下端，大部分人是软骨。

针对软骨可以不用电锯，用手术剪可以了。做什么事可以选择从最轻易下手的地方进行突破最后再啃硬骨头是种常规策略，在医学路径上同样如此。锯胸骨前把剑突解决掉相当于打开个突破口。和之前的重点一样，最重要的是把骨头四周附着的“东西”清理干净。

要陪合主刀的一助这回不使用分离钳，用到钳夹将剑突这块小挡板夹起来，再把“挡板”后面的“杂物堆”清理干净。好比你要拆一块机械臂不把周围连接机械臂的电线等切开是不可能做到的。

主刀手拿的电刀吱吱吱电凝着切开剑突提起后暴露的腹直肌。这里的位置靠近腹腔，要非常小心翼翼，防止解剖过度了到时候放入胸腔心包的液体流入腹腔会造成腹腔器官的并发症。

切开后，剑突后面露出了个间隙。主刀放下电刀，伸出右手一根指头从这个间隙深进去到胸骨的左后侧。这位置挨着心包，医生的手指轻柔地慢慢推，推开纵隔左右两侧的胸膜，做的是钝性分离。

这孩子如果年纪小一点的话，医生的手指或许能径直分离到胸骨后侧上端部位去。大一点的话一根手指通不到胸骨上端，和其它工程学一样如此情况下唯有靠工具代替手指了，放进去顺着手指方向往前插。医生通常用的把长平镊紧贴胸骨做钝性分离。

用工具替代，和手指捅一样，都是需要确定是捅到哪里去了捅通了没有。为此，长平镊这样插进去后末端需要接应下，来证实分离的目标方位没错。

打个比喻来说，人体组织好比大山里头藏了诸多洞穴的大山洞，交织复杂。长平镊好比一条杆子进入大山洞山洞的一个口，你要保证绳子在指定洞口出现，需要在指定洞口处接应杆子末端头。

体现在手术台上，主刀需要腾出另一只手来到在胸骨的上端上窝切口处，由于右手被占用唯有伸出左手手指，从上端插进去试图接应

这条分离路径是挨着胸骨后端的分离，医生肉眼被骨头遮挡住为看不见的，因此被称之为迷之大山洞。有时候可能插半天，左手手指和长平镊末端没接触到，不知有无分离到位。若是到了这种状况，医生只能把长平镊撤到外面，度量刚插进去的长度和胸骨长度做个对比，如此来确定刚才插的深度有无到位了。

你可能会觉得奇怪，按理说胸骨上下端口距离不长，说挨在骨头后面看不见，但是距离不长想要接住完全可以靠感觉，怎会两头始终接应不到。以前普外科手术一早讲过钝性分离了，钝性分离不是电刀硬切。再打个比方，医生的手指和工具好比小蝌蚪在山洞里游走着找妈妈，不可能说给你硬劈开洞穴之间的壁，必须走到正确的路径上才能碰上面。

最好最好是能碰上面，小蝌蚪能找到妈妈。